Quel est le rôle de l’assurance maladie ?

Le service médical de l’Assurance maladie est l’une des composantes du système de santé, en particulier dans la gestion des risques pour la santé, une composante médicale. Tant arbitre que conseil, il garantit l’impartialité des opinions rendues et l’égalité dans le traitement des demandes. Il est également tenu d’effectuer certains contrôles auprès des assurés ou des professionnels de la santé.

Un service expert en charge de la réglementation médicale

En Île-de-France, le département médical régional compte près de 1 350 collaborateurs, dont 280 experts-conseils (médecins consultants, chirurgiens dentaires et pharmaciens consultants). Il agit de façon indépendante, partageant les questions d’efficacité et de qualité du système de santé avec les Caisses d’assurance maladie primaires.

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Ses missions sont variées, avec le même objectif : contribuer au bon fonctionnement du système de santé, en contrôlant sa qualité et son coût afin d’assurer à chacun l’accès à des soins de qualité au meilleur coût.

Voici comment le service :

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  • analyse et accompagne la pratique et les activités des professionnels de la santé et des établissements de santé ;
  • vérifie la justification médicale des prestations versées par l’Assurance maladie ;
  • guide les assurés dans la prise en charge de leur santé ou d’une pathologie particulière, notamment afin d’éviter la désintégration du travail ;
  • la lutte contre les abus et la répression des pratiques dangereuses.

Assurance maladie Services médicaux et professionnels de la santé

Le service médical de l’Assurance maladie peut être tenu de contacter directement les professionnels de la santé dans certains cas, par exemple pour une demande de renseignements ou des pièces justificatives dans le dossier d’un patient.

Le praticien conseil peut rencontrer des professionnels, toujours dans un rôle de conseil et d’accompagnement, sur la bonne utilisation des soins, ou des rappels de bonnes pratiques médicales ou de réglementation. Il est aussi tenu de convoquer des assurés, par exemple, dans le cadre du retour au travail après une longue maladie, il coordonne les actions visant à permettre aux assurés de bénéficier d’un soutien adéquat.

Le service médical peut également solliciter des spécialistes, des établissements de soins ou des assistants médicaux dans le cadre de programmes consacrés à l’amélioration des soins.

Chaque professionnel de la santé est libre de contacter le service médical de sa propre initiative, pour obtenir des détails sur la notation d’un acte ou discuter du cas d’un patient.

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